Subvention de produits d’hygiène réutilisable Identification du demandeur Prénom * Nom * Adresse * Ville * Code postal * Téléphone * Courriel * Description de l'achat Préciser la nature de la demande de subvention. *Achat de produits d'hygiène féminine ou de sous-vêtements absorbants réutilisablesAchat de couches réutilisablesCocher la ou les cases pertinentes. Nom du commerce où l'achat a été effectué * Date de l'achat * Documents à fournir Preuve de résidence (permis de conduire, carte Accès ou compte de taxes) * Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 12 MB. Copie de la facture d'achat * Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 12 MB. Déclaration et consentement du demandeur Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande ou relativement à celle-ci sont véridiques et complets. L'envoi du présent formulaire constitue une signature électronique. * Aux sources du Bassin de Chambly partage certains renseignements personnels fournis dans votre formulaire d’inscription ou d’identification. Conformément à notre Politique de confidentialité et à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1), nous demandons votre consentement libre, manifeste et éclairé pour communiquer ces renseignements à des fins spécifiques, individuellement pour chaque organisme ou partenaire nécessaire à la prestation des services demandés. Vous pouvez retirer ce consentement à tout moment en contactant la responsable de la protection des données personnelles. Toutefois, cela pourrait nous empêcher de vous fournir certains services.